病历写得像天书，是医生在糊弄病人吗？

<br /><br />（病历1）
（病历2）

　　三、专业术语太多

　　医学的专业术语特别的多，且夹杂着许多外文缩写，还有许多症状、体征、疾病名称连正式的中文译名都没有，只能用外文表示。

　　这些术语如果是第一次见到，即使能够辨认得很清楚，你也不一定知道是什么意思。如果你从来没有见过这个词，字迹稍稍潦草一点，你多半是认不出来的。

　　接着以上面的病历来举例给大家翻译一下，“PE”代表体检；“血Rt”代表血常规；“WBC”代表白细胞总数；初步诊断：“肠系膜淋巴结炎，急性阑尾炎？”；“R”代表取药；“NS”代表生理盐水；后面两种药分别是“头孢西丁”和“654-2（山莨菪碱）”；“ivgtt”代表静脉滴注。

　　现在你看懂了吗？

　　病历像天书，其他医生看不懂会耽误诊治吗？

　　当然，确实有极少数“天书”病历，即使是其它医生来看也无能为力的，那么会存在看错以后误诊误治吗？

　　这种情况的可能性不大。因为下一位医生的诊治，主要还是依赖自己询问病史和体检。前面的病历看不清楚，给后面的医生提供的诊断信息就会减少，对判断病情带来一定的麻烦，但一般还不至于被误导。

　　如何解决天书病历问题？

　　要解决“天书”病历产生的根源，还是要靠管理部门为医生减轻各种医疗文书负担，让医生有充分时间接诊每一个病人；同时合理分配医疗资源，引导患者分流，不要过于集中在少数医院。

　　那么国外的医生是怎么写病历的呢？

　　美国的医生会用录音进行记录，再由专业的记录员整理成文字；

　　在新加坡，也有专门的辅助人员帮助医生写病历；

　　在日本、法国，医生的病历记录也可以非常简单。

　　不管是怎样的方式，他们都有一个共同点，就是更关注跟病人的交流。

　　国外的条件，我们目前还做不到。但所幸随着电子病历，电子处方的逐步普及，在可以预见的未来几年中，手写的病历、处方会越来越少，会逐渐被打印的病历、处方所取代，最后会实现完全的电子化，甚至所有的医院可以实现共享数据。到那个时候，希望我们医生也能够从繁重的书写活动中真正解放出来，把更多的时间留给病人。

　　最后我想说的是，病历记录实际上主要用于医疗上，医生之间的信息交流，普通患者全部看懂，意义并不大。那么，普通患者怎样从中快速获取对自己最有用的信息呢？

　　其实，你只要读懂最后结论就可以了。对于超声，X线，CT等检查报告来说，结论就写在最下方，最后几句话。对病历而言，写在最后的依次是诊断和治疗意见，认清这两个部分，就OK了。

　　祝大家永远不需要看到病历！

　　作者：郑堃，春雨医生专家团成员

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